Lex Maria: Skadades vid fall från säng

Den åldriga kvinnan med avancerad demens led av svår oro. På äldreboendet tog man prover och ändrade hennes medicinering, men trots detta tilltog oron. Inte heller anhörigas vakande stillade kvinnans ångest. Hon lades därför akut in på sjukhus.

Vid inskrivningen bedöms fallrisken som stor och för att minska risken ordineras kvinnan skyddsåtgärder i form av s.k. positionsbälte.

Efter diskussion med anhöriga minskas användningen av positionsbälte. Extravak sätts in av och till, men dygnet runt-bevakning är inte möjlig. Kvinnans oro tilltar. Efter en tids vård kryper hon över sänggrinden och ådrar sig vid fallet i golvet ett flertal benbrott. Efter ytterligare två veckors vård kan hon återgå till sitt äldreboende.

Kliniken har efter analys av händelsen föreslagit en rad åtgärder för att minska risken för att något liknande inträffar i framtiden. Chefläkaren har anmält ärendet för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 15 13 eller 070-348 15 13