Lex Maria: Snabb vändning efter upprepade kontakter

Fallet rör en tidigare frisk kvinna i 30-årsåldern. Hon tog en första kontakt med psykiatriska kliniken i juni. Då prioriterades ett snabbt besök och tid för läkarkontroll två dagar senare.

Patienten bedömdes lida av måttligt till svår depression med mycket inslag av ångest. Efter diskussion accepterade patienten att börja medicinera med antidepressiv medicin. Risk för självmord bedömdes som låg.

Under sommaren hade kliniken flera telefonkontakter med patienten. Effekten av insatt behandling hade inte haft några större effekter varför dosen höjdes. Patienten kontaktade också privatpsykolog.

När hon kom tillbaka efter semestern träffade hon kurator och läkare, men hon ville inte att medicineringen skulle ökas på ännu mer. Ny bedömning av risken för självmord gjordes och bedömdes även nu som låg. Fortsatta kontakter planerades.

Tre dagar senare hittas patienten död i sitt hem efter att ha tagit sitt liv.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria. 

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

En anmälan ska också göras, om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan. 

Mer information
Chefläkare Ulf Oscarsson, Västerbottens läns landsting, 0910-77 10 00, 070-348 15 13.