Lex Maria: Tryckskada ledde till droppfot

Mannen utreddes för blodbrist och det konstaterades att han hade gallsten och några små stenar i en lätt vidgad gallgång.

Han remitterades till kirurgen, där man beslöt ta bort gallblåsan med så kallad titthålskirurgi. Eftersom mannen tidigare reagerat allergiskt på kontrastmedel avstod man under operationen från att röntga gallgångarna. Man räknade med att de små stenar som man visste fanns i gallgången skulle komma ut spontant.

Efter ingreppet får emellertid patienten tilltagande smärtor och en infektion som kräver sjukhusvård och dränage.

Man beslutar att göra en titthålsundersökning, ERCP, och sätta in ett rör för att avlasta trycket på gallgången och öka chansen att stenarna där ska komma ut.

Efter undersökningen klagar mannen över att han blivit svag över höger ben. Man konstaterar då att han utvecklat en droppfot, sannolikt som en följd av tryck mot underbenet under titthållsoperationen.

Senare neurologisk utredning bekräftar att han drabbats av en sådan tryckskada. De stenar som fanns kvar i stora gallgången togs bort vid en senare operation.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 15 13 eller 070-348 15 13.

Vänliga hälsningar

Greti Ohlsson
070-518 18 52
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting