Lex Maria: Tunn ”ledare” kvar i patient

Kvinnan hade andningsbesvär och när hon kom akut till sjukhus konstaterade man att hon hade dubbelsidig lunginflammation och blodförgiftning.

Hennes tillstånd var kritiskt och under några dagar behövde hon intensivvård med behandling i respirator.

Det var emellertid svårt att sätta en vanlig nål i armvecken och eftersom patienten snabbt behövde få läkemedel och dropp valde man att lägga en så kallad central infart, en tunn slang, direkt in i kroppens stora kärl.

När man gör själva inläggningen använder man en tunn ledare för att slangen ska hamna rätt. Av misstag blir denna kvar i patientens kärl utan att det upptäcks. Ledaren uppmärksammas varken på röntgen eller när hon några månader senare söker ny kontakt med vården för lättare andningsbesvär.

Först när hon efter ett halvår genomgår en lungröntgen upptäcks misstaget. Ledaren tas bort men ingreppet leder till nya behov av behandling.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Solveig Hällgren, Västerbottens läns landsting,
telefon 090-785 73 01 eller 076-805 40 91