Lex Maria: Utebliven medicinering efter operation

En patient som opererats flyttades till en annan avdelning för fortsatt vård. Medicinering för att minska risken för blödande magsår uteblev, en allvarlig blödning uppstod och patienten avled.

En multisjuk patient genomgick en operation för att ta bort en tumör. Efter operationen flyttades hen till en annan avdelning för fortsatt vård, men den medicin som gavs för att minska risken för blödande magsår skrevs inte in i journalsystemet och gavs inte på den nya avdelningen. Patienten blev gradvis sämre med smärta i magen och illamående.

En dryg vecka efter operationen försämrades patientens andning och cirkulation, och hen dog trots försök till återupplivning. Vid en obduktion fann man en allvarlig blödning i magen. Om patienten hade fortsatt få medicin mot magsår hade blödningen i magen kanske kunnat undvikas.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Bengt Andersson
Chefläkare
Region Västerbotten
073-064 43 28
_______________________________________________________________________

Presskontakt
Lotta Norlander
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
090-785 70 89
lotta.norlander@regionvasterbotten.se