Lex Maria: Vätsketryck på hjärtat

En 69-årig kvinna opererades för en tät aortaklaff. Två veckor efter operation återkommer hon till sjukhuset då hon fått en vätskeansamling i hjärtsäcken som trycker på hjärtat.

Vid ett misslyckat försök att med en nål dränera vätskeansamlingen under röntgengenomlysning blir hon dålig, men hämtar sig. Det hela tolkas som en trolig vasovagal/allergisk reaktion. Dräneringsförsöket avbryts och man planerar för ett nytt försök nästa dag.

Under övervakning efter ingreppet nästa dag försämras hon plötsligt och avlider, trots snabbt insatta åtgärder. Orsaken visar sig vara en blödning ut i hjärtsäcken efter dräneringsförsöket.

Verksamheten har utrett händelsen, upprättat nya rutiner och utbildat personal för att undvika en upprepning. Ärendet anmäls till Socialstyrelsen enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för Västerbottens läns landsting som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information kontakta chefläkare Ulf Segerberg, telefon 070-688 84 40, 090-785 00 00 vx.