Lex Maria: Viktnedgång kontrollerades inte

Den åldriga kvinnan hade låg ämnesomsättning och högt blodtryck och medicinerades via sin hälsocentral. Hon fick också Waranbehandling som sköttes via antikoagulantiamottagningen på sjukhuset.

Kvinnan klarade sig själv och meddelade bara hälsocentralen när hon behövde nya recept. Några kontroller eller provtagningar gjordes inte.

Därför kom det heller inte fram att kvinnan minskat kraftigt i vikt och att hennes allmäntillstånd försämrats. När hon sökte för bröstsmärtor och yrsel på akuten konstaterade man en urinvägsinfektion som hon fick behandling för men i övrigt inget alarmerande.

När hon fem månader senare kommer till akuten efter ett fall röntgas hon och Waraninställningen kontrolleras innan hon får gå hem. Några dagar senare återkommer hon akut med f örsämrat allmäntillstånd. Man finner då höga läkemedelskoncentrationer i blodet och hon läggs in på sjukhuset.

Medicineringen korrigeras och när kvinnan skrivs ut efter drygt två veckor får hon hemtjänsthjälp.

Eftersom hennes hälsa fortsätter att svikta får hon plats i ett korttidsboende. Hennes allmäntillstånd blir emellertid allt sämre och efter en tid avlider hon.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 18 29 eller 070-348 15 13.

Vänliga hälsningar

Greti Ohlsson
090-785 18 52, 070-518 18 52
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting