Lex Maria: Operationer påbörjades på fel sida

Två olika patienter fick extra operationssår efter att neurokirurgiska ingrepp påbörjats på fel sida.

I det ena fallet hade en man efter ett fall fått en hjärnblödning på höger sida och bedömdes efter skiktröntgen vara i behov av akut operation.

Operationen förbereds, men patienten läggs av operatören upp felaktigt vilket sedan leder till att ingreppet påbörjas på fel sida. Detta upptäcks efter att skallbenet avlägsnats. Såret slöts och en ny operation genomfördes på rätt sida med ungefär en timmes fördröjning.

Det andra fallet gäller en man som hade besvärats av huvudvärk, trötthet och synbortfall på grund av en cysta på vänster sida som skulle dräneras.

Operationen förbereds, men vid genomgång av checklista upptäcktes inte att fel sida, det vill säga höger, markerats på patienten. Operationen påbörjades, men innan skallbenet öppnas dubbelkollar operatören röntgenbilderna och upptäcker misstaget. Operationen avbröts och fullföljdes sedan på rätt sida. Patienten fick ett extra operationssår.

De bägge fallen inträffade med ett års mellanrum.

Landstinget har, efter att ha utrett de båda fallen och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning, anmält ärendena till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, 090-785 73 28 eller 070-688 84 40.

Vänliga hälsningar,
Anja Hansen
Kommunikationsstaben