Gå direkt till innehåll

Pressmeddelande -

Provsvar hamnade fel

Stora driftstörningar blev följden när landstinget i oktober skulle byta den databashanterare som berör Systeam Cross-journaler vid sjukhus och vårdcentraler i stora delar av länet. Katastrofledningen begärde därför in löpande rapporter om eventuella felaktigheter och risker för patienternas säkerhet. På tredje dagen kom en rapport om att ett laboratoriesvar rörande en patient hade förts in i en annan patients journal. Att svaret var fel upptäcktes omedelbart för den patient som fått det infört i sin journal. Medicinsk teknik och informatik, MTI, inledde omedelbart felsökning och identifierade morgonen därpå den patient som provsvaret gällde. Eftersom svaret dröjt hade kliniken i fråga under tiden tagit nya prover på den patienten. Ingen av patienterna drabbades menligt. Som en följd av händelsen informerades samtliga användare i landstinget om att laboratoriedata som förmedlats via s k EDI-överföring kunde vara otillförlitliga under driftstörningarna. Verksamheten fick därför rekommendationen att ta ut provsvar via reservrutinen, d v s direkt från kemlabs system. Utredningen av händelsen fick högsta prioritet både inom landstinget och hos journalleverantören Systeam. Analysen har så långt gett misstanke om att det dels kan vara ett handhavandefel, och dels att kontrollfunktionen i journalsystemet för laboratoriebeställningens remissidentitet inte fungerat. Om det senare beror på störningarna i journalsystemet utreds vidare. Några ytterligare ärenden av liknande slag har inte rapporterats. En systematisk genomgång pågår av samtliga EDI-överförda laboratoriesvar under störningsperioden. Eftersom det inträffade utgjorde en risk för patientsäkerheten har chefläkaren anmält händelsen till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria. Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs. Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan. För mer information: Chefläkare Jan-Gunnar Sjödin, telefon 090-785 24 85 eller 070-348 24 82.

Ämnen

Regioner

Kontakter

Gabriella Bandling

Gabriella Bandling

Presskontakt Pressansvarig 073-049 46 53
Thomas Jonsson

Thomas Jonsson

Presskontakt Hälso- och sjukvårdsfrågor, hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp 070-612 18 48
Petra Olgarsson

Petra Olgarsson

Presskontakt Hälso- och sjukvårdsfrågor 073-091 48 87
Daniel Marklund

Daniel Marklund

Presskontakt Hälso- och sjukvårdsfrågor 076- 100 34 07
Thomas Hartman

Thomas Hartman

Presskontakt Chef Externa relationer och strategisk platsutveckling Regionala utvecklingsfrågor 070-666 49 95

Jessica Larsson Svanlund

Presskontakt Samordnare sammanhållningspolitik, Externa relationer och strategisk platsutveckling Regional utveckling 070-773 49 95
Anja Hansen Knutsson

Anja Hansen Knutsson

Presskontakt Forskningsfrågor 070-685 72 33

Region Västerbotten

Region Västerbotten drivs av att skapa en trygg och stark region som människor vill leva i, flytta till, verka i, besöka och samarbeta med. Vi visar hur god hälsa och hållbar utveckling hänger ihop och verkar för att de stärker varandra. Vårt uppdrag är att erbjuda och utveckla hälsa, vård och regional utveckling tillsammans med människor, näringsliv och samhällsaktörer. Vi erbjuder också universitetssjukvård för norra Sverige med spetsforskning nationellt och internationellt.

Region Västerbotten

Regionens hus, Köksvägen 11
90189 Umeå
Sverige