Skallskada upptäcktes inte med datortomografi

Mannen föll omkull flera gånger, fick sårskador och slog både huvud och bröstkorg. När han kom till hälsocentralen var han lätt förvirrad och remitterades vidare till kirurgisk klinik för utredning. Röntgenundersökningar som gjordes visade på revbensfrakturer, medan datortomografin av mannens skalle var normal. Mannen var klar och orienterad när han träffade läkare. Att prover tagits och att dessa visade avvikelser som skulle ha kunnat föranleda inläggning framgick inte av akutjournalen. Därför beslöt läkarna att mannen kunde skickas hem och följas upp på hälsocentralen på hemorten. Dagen efter hittades mannen medvetslös i sitt hem och fördes akut med ambulanshelikopter till sjukhus. Datortomografin visade denna gång på både stora blödningar och uttalade cirkulationsstörningar. Den neurokirurg som kontaktades bedömde det som utsiktslöst att operera, och mannen vårdades tills han avled efter tre dygn. På mottagningen konstaterar man i efterhand problem med både bemanning, rutiner och kommunikation och föreslår också vissa åtgärder. Chefläkaren har anmält händelsen till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria. Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs. Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan. För mer information: Chefläkare Gunnel Bäckström, telefon 0950-394 44 eller 070-397 05 61. Hälsningar Marita Broberg informationsfunktionen Västerbottens läns landsting tel 090-785 70 96, 070-200 95 76