Ständig granskning utvecklar vården - Angående uppgifter i radioprogrammet Kaliber

De fall som nu granskas av radioprogrammet Kaliber är sex fel i vården, så kallade avvikelser, som rapporterades i augusti 2015. Ärendena var komplexa och rörde svåra medicinska avvägningar vid benmärgstransplantation av patienter med akut lymfatisk leukemi som behandlats på Hematologavdelning inom Cancercentrum på Norrlands universitetssjukhus mellan åren 2009–2015.

Efter dialog med chefläkare beslöt klinikledningen att anlita en extern granskare. Bedömningen gjordes i Umeå där granskaren fick tillgång till journaler, avvikelse och annan dokumentation.

Granskningen visade att det i tre fall skett felaktigheter i handläggningen, korrekt handläggning i två, acceptabel handläggning i ett samt tveksam i ett. Granskaren lämnade även förslag på förbättringar som tydligare rubriker i journalen, tydlig dokumentation av information till patient samt att vid svårare bedömningar diskutera med andra enheter i landet. Alla förbättringar är genomförda och vissa var det redan vid tidpunkten för granskningen.

– Granskningen visar att vi ett fall inte följt de nationella riktlinjerna för hur stor andel cancerceller det får finnas kvar när en transplantation genomförs. Där har vi sedan hösten 2014rutiner som ska förhindra en liknande händelse, säger Elisabeth O Karlsson, verksamhetschef vid Cancercentrum.

Även IVO (Inspektionen för vård och omsorg) har granskat fallen och verksamhetens patientsäkerhetsarbete. Den slutliga bedömningen kom 2016-06-21, och avslutades utan kritik. IVO har inte uttalat sig om de enskilda fallen utan bedömt att Hematologen planerar, leder och kontrollerar vården på ett sätt som motsvarar god vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen och uppfyller patientsäkerhetslagen genom att utreda avvikelser och vidta åtgärder för att förhindra upprepning.

– Att informera svårt sjuka patienter och deras anhöriga är oerhört viktigt men också svårt. Det är en förutsättning för att de ska kunna vara delaktiga i de avvägningar och beslut som fattas. Det är något vi ständigt försöker förbättra och även dokumentera när vi informerar, säger Elisabeth O Karlsson.

I programmet nämns ytterligare fall som inte var med i den externa granskningen. Det antyds att patienten försvunnit men så är inte fallet. Alla avvikelser har hanterats på samma sätt och är registrerade och granskade internt av kliniken och chefsläkare samt finns med i dokumentationen till IVO.

– Jag har ingen förklaring till varför den inte fanns med när den externa granskaren var här. När vi gick igenom fallen och upptäckte misstaget såg vi till att det kom med i den fortsatta hanteringen, säger Elisabeth O Karlsson.

Fakta
När det misstänks att det skett ett fel i vården rapporteras det som en avvikelse.Rutinen i Västerbottens läns landsting är först göra en egen utredning, med eller utan stöd av avvikelsehanterare, och eventuell bedömning av chefsläkare och granskning av IVO. Systemet finns för att skapa en ännu säkrare hälso- och sjukvård genom förbättringar som nya rutiner för att undvika att misstaget upprepas.

Under perioden 2013-2015 rapporterades 404 avvikelser från Hematologen, en enhet vid Cancercentrum, Norrlands universitetssjukhus varav 66 bedömts beröra transplantationspatienter.

Med information
Elisabeth O Karlsson,verksamhetschef, Cancercentrum, Norrlands universitetssjukhus, 070-570 27 07

Vänliga hälsningar
Annelie Hägglund
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
076-842 70 70