Lex Maria: Missad kotfraktur

En person som skadar ryggen under en skotertur får inte remiss för röntgen, vilket resulterar i en missad kotfraktur.

En person söker vård efter en skotertur där hen kört i ett rejält gupp. Jourhavande läkare bedömer att det inte finns anledning att utföra en röntgenundersökning då inga neurologiska bortfall finns. Patienten har i det skedet så pass ont i ryggen att hen inte kan åka hem enligt plan, flera timmars vistelse på akutmottagningen krävs för smärtstillning med starka läkemedel.

Patienten har därefter flera kontakter med vården och sjukgymnaster. Patienten får efter ett antal månader remiss för röntgen som visar på en komplicerad fraktur i ländryggen. Hen erbjuds efter det stabiliserande ryggoperation av ryggortoped.

En utredning av händelsen visar att patienter som utsätts för den typen av trauma bör utredas enligt nationella traumakriterier, i detta fall med röntgen av ryggen. En akut operation för stabilisering av ryggen hade sannolikt utförts i så fall.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Maria Örnberg
Chefläkare
Region Västerbotten
090-390 00, 070-593 83 53
_______________________________________________________________________

Presskontakt
Britta Näsman Fjellborg
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
070-653 65 56